[L’intervento] Maria Carla Re (Direttore della Unità di Microbiologia Policlinico Sant’Orsola): «Vi spiego perché le varianti Covid sono la nuova grande emergenza»

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È passato poco più di un anno da quando tra la fine del 2019 e l’inizio del 2020 è scoppiata la pandemia da SARS COV-2, costringendoci a vivere una storia drammatica che ha colto di sorpresa tutti, anche se tutti pensavano di poterla controllare in tempi adeguati.

Questo virus, di cui oggi sappiamo molto, ma di cui ci mancano ancora alcune informazioni fondamentali, si presenta silenziosamente a gennaio del 2020 … i professionisti si attivano, emergono opinioni differenti, si creano le unità di crisi, ci si domanda quali strategie si possano adottare, si cominciano a contare i primi infetti e poi i decessi, si cerca un colpevole, ci si interroga sul trattamento farmacologico, su quale percorso diagnostico intraprendere, si investono risorse, si creano le reti regionali e nazionali e tutte le attività sanitarie si concentrano su una nuova emergenza. E ci si concentra anche sulla prevenzione, sulla necessità di utilizzare le mascherine, prima solo per gli operatori sanitari ma in seguito anche per i cittadini. E nel momento in cui fu chiaro, molto chiaro, che la protezione sarebbe stata fondamentale per la prevenzione, le mascherine cominciarono a scarseggiare e partì una ricerca angosciosa per presidi di prevenzione.

La situazione diventa gravissima tra marzo e aprile 2020, periodo caratterizzato da un numero dei malati in aumento, da posti letti non sempre disponibili, da quantità limitate di reagenti per la diagnosi, dalle difficoltà di trovare un percorso terapeutico corretto. Ma ancora speravamo di potere contenere l’infezione in tempi non eccessivamente lunghi.

Cosa sta succedendo oggi

Poi sembra di essere di fronte a un miglioramento netto verso la fine dell’estate, ma il virus si ripresenta presto con la sua potenza e la sua capacità di infezione. E presto, la situazione diventa ancora più preoccupante a causa della presenza di nuove varianti. Ma la possibilità che il virus potesse modificarsi era qualcosa che dovevamo assolutamente aspettarci. In realtà era un fenomeno atteso. SARS-CoV-2, infatti, è un virus a RNA, quindi un virus in grado – durante il suo ciclo di replicazione – di mutare costantemente. E anche se alcune mutazioni non influenzano alcune capacità del virus di diffondersi perché non alterano le principali proteine coinvolte nell’infezione, altre invece, sono più vantaggiose per il virus stesso.

Lo abbiamo imparato da altri RNA-virus (come per esempio il virus influenzale, il virus Ebola, il virus dell’immunodeficienza acquisita e molti altri), che ci hanno insegnato come alterazioni (cioè mutazioni) in alcune zone del genoma possono portare alla comparsa di nuove varianti.  E le nuove varianti possono avere differente capacità replicativa, avere ripercussioni importanti sul potere patogeno, sulla capacità di trovare nuovi recettori, sulla possibilità di fare un ulteriore salto di specie.

Le varianti virali

Sicuramente, come era facile da presupporre, anche in base ad alcuni dati di letteratura pubblicati tra settembre e ottobre del 2020, il virus stava mutando. L’attenzione dei ricercatori si focalizza sulla possibilità di reinfezione e sulla presenza/assenza di una immunità protettiva. Erano i primi segnali di una nuova emergenza, segnali che, a mio parere, sono stati sottovalutati.

Oggi abbiamo abbastanza informazioni sulle caratteristiche delle varianti che stanno rapidamente emergendo. Si sta lavorando per acquisire conoscenze sul loro ruolo nella diffusione di infezione, sulla capacità di influire sull’andamento della malattia, sull’efficacia dei vaccini attualmente autorizzati.

Oramai abbiamo la certezza che varianti multiple di SARS-CoV-2 stanno circolando a livello globale. Se ne contano diverse e altre se ne conteranno a breve. Le informazioni che oggi abbiamo sono relative al ceppo inglese, al ceppo sud-africano e al ceppo brasiliano.

La variante inglese o B.1.1.7: emerge nel Regno Unito nell’autunno del 2020. Presenta un numero elevato di mutazioni a livello della proteina spike e oggi è diffusa in tutto il mondo. Nel gennaio di quest’anno, dati di letteratura inglesi suggeriscono che la variante B.1.1.7 potrebbe essere associata ad un aumentato rischio di morte rispetto ad altre varianti, anche se il Center for Disease Control statunitense sottolinea la necessità di cautela e di ulteriori dati.

La variante sud-africana o B.1.351: emerge in Sudafrica, indipendentemente dalla B.1.1.7. questa variante sembra condividere alcune mutazioni con la variante inglese. I casi attribuiti a B.1.351 sono già stati rilevati al di fuori del Sudafrica.    

La variante brasiliana o P.1: viene identificata in Brasile per la prima volta nel gennaio 2021 in viaggiatori provenienti dal Brasile e arrivati in Giappone. La variante P.1 sembra avere 17 mutazioni uniche, tra cui tre nel dominio di legame del recettore della proteina spike (K417T, E484K, e N501Y), mutazioni che potrebbero influenzare la capacità degli anticorpi (da infezione naturale o vaccinazione) di riconoscere e neutralizzare il virus

Inoltre, queste tre varianti condividono una mutazione specifica, chiamata D614G, la cui presenza permetterebbe la capacità di diffondersi più rapidamente dei virus originario.

Cosa sta succedendo in Italia

È evidente che anche nel nostro Paese le segnalazioni delle nuove varianti sono in incremento, soprattutto quelle relative alla variante inglese, e dobbiamo aspettarci una crescita già dai prossimi giorni. E, come ci riferiscono l’ISS, il CTS e l’ECDC, le varianti sono una minaccia reale: in Italia la variante inglese di SARS-CoV-2 è stata riscontrata nell’88% delle regioni e delle provincie autonome con una prevalenza media del 17.8% (con picchi che superano il 55%) e questo rende prevedibile che possa prendere il sopravvento nelle prossime settimane.

Tali varianti, essendo molto probabilmente in grado di diffondersi più facilmente e rapidamente di altre, potrebbero – e personalmente lo penso – portare a più casi d’infezione. Un aumento del numero di casi metterà di nuovo a dura prova le risorse sanitarie, porterà a più ricoveri e potenzialmente a più morti.

Il ruolo coordinato di tutti i professionisti del settore

L’identificazione delle varianti diventa quindi cruciale ed essenziale.

Pertanto, fermo restando quanto detto, sono necessarie alcune azioni, in parte già intraprese, che vedono la partecipazione di professionisti diversi e in grado di lavorare, come più volte dimostrato, con un alto livello di sintonia e di organizzazione, in quanto la strategia di testing and tracing rimane alla base del controllo dell’infezione da SARS-CoV-2.

Ma ancora prima della diagnosi (testing) e del tracciamento dei contatti (tracing), un ruolo che non va sottovalutato, ma anzi incentivato, è rappresentato da una sorveglianza attiva da parte dei Dipartimenti di Sanità Pubblica/Prevenzione dell’Aziende Sanitarie, in grado di fornire indicazioni fondamentali sui soggetti che provengono dall’estero o che hanno avuto contatti con individui provenienti da zone a rischio, e da parte dei clinici che hanno in carico i pazienti, al fine di ottenere contemporaneamente un quadro epidemiologico, clinico e laboratoristico e d’innescare rapidamente il tracciamento dei contatti per capire l’andamento delle infezioni sostenute dalle nuove varianti.

I laboratori di Microbiologia e Virologia

Per quanto riguarda il testing, va sottolineato il ruolo fondamentale dei laboratori di Microbiologia e Virologia, che in questo ambito hanno il compito della diagnosi d’infezione e del follow-up virologico (e anche sierologico) dei pazienti.

Oggi lo screening d’infezione risulta essere di grande importanza e quando parliamo di diagnosi ci possiamo avvalere di diversi metodi.  

Siamo di fronte ad un’evoluzione continua dei test con progressivi miglioramenti a livello di sensibilità e specificità, nonché un cambiamento nella situazione epidemiologica dovuta alla circolazione di nuove varianti virali, che non possono non essere prese in considerazione.

Il laboratorio, pertanto, ha il compito principale di fare diagnosi d’infezione, tenendo naturalmente conto delle varianti di cui abbiamo detto, ma deve essere preparato per identificarne di nuove. Quindi, da una parte, abbiamo la necessita della scelta del test da utilizzare e dall’altra lo studio continuo del genoma virale nei nuovi pazienti positivi, al fine di poter identificare precocemente delle nuove mutazioni chiave.

Al momento, le nuove varianti, dalla cosiddetta variante UK alla variante brasiliana, caratterizzate da diverse mutazioni nella proteina spike (S), non dovrebbero in teoria causare problemi ai test antigenici di ultima generazione, che rilevano la proteina N. Ma anche in questo caso, bisognerà  essere molto prudenti e lungimiranti in quanto alcune indicazioni di letteratura suggeriscono che stanno emergendo mutazioni anche a livello della proteina N e che, quindi, andranno studiate per valutare la possibile influenza sui test che la utilizzino come bersaglio.

Inoltre, sono disponibili test molecolari basati su una combinazione di geni virali target (tra cui il gene S) che possono rappresentare un aiuto importante per lo screening della variante inglese  

E a questo proposito anche l’Emilia-Romagna, su mandato dell’Istituto Superiore di Sanità, ha attivato uno studio non solo per capire la circolazione della variante inglese, ma anche per rintracciare l’eventuale presenza di altre varianti sul territorio regionale. E i risultati saranno pronti a breve, anche se i primi riscontri suggeriscono la presenza, in modo prepotente, della variante inglese nella nostra regione.

Lo studio prevede la possibilità di utilizzare test di diagnosi differenti con caratteristiche differenti, come per esempio, in caso di positività ai test molecolari sensibili alla variante inglese, il cosiddetto test inversoun’indagine molecolare che non riconosce la variante inglese.  

Ma oltre a questi compiti, il laboratorio, o meglio la rete di laboratori (il CDC ha stimolato la creazione di consorzi di laboratori) ha anche il compito di ottemperare al compito principale e cioè quello della successiva analisi di sequenziamento del virus. E questo rappresenta l’aspetto fondamentale, non solo per verificare la presenza e l’insediamento delle varianti già note, ma soprattutto per evidenziarne eventualmente delle nuove, che dovranno sicuramente essere notificate, ma che soprattutto dovranno essere studiate per il loro impatto clinico, terapeutico e immunologici.

Pertanto, in Emilia-Romagna come in tutto il nostro paese e nel mondo si dovrà continuare dunque ad analizzare e sequenziare i casi di persone che rientrano da Paesi a rischio (Regno Unito, Portogallo, Brasile e Sudafrica) o che presentano determinate caratteristiche cliniche ed epidemiologiche previste a livello ministeriale dalla circolare del 30 gennaio scorso e dalle conseguenti disposizioni regionali.

In conclusione, dopo un’estate del 2020 che ha fatto sperare, oggi ci ritroviamo in una situazione difficile, con molto lavoro da affrontare e molte domande a cui rispondere. E tra queste ultime l’impatto delle varianti virali sulle strategie terapeutiche e sulle strategie di immunizzazione

E personalmente sono convinta che il vaccino vada fatto presto e a tutti, con la speranza che i negazionisti, popolo d’incompetenti, tacciano e non forniscano indicazioni sbagliate. E mentre aspettiamo che tutta la popolazione si vaccini, rimane fondamentale una rigorosa e maggiore osservanza delle strategie a salvaguardia della salute pubblica, in quanto le regole fondamentali, quali la distanza fisica, l’uso di mascherine, l’igiene delle mani, l’isolamento e la quarantena, sono essenziali per limitare la diffusione del virus e proteggere la salute pubblica.

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