La pandemia ha messo in luce molti problemi dei sistemi economici, ma ha anche chiarito, se ce ne fosse bisogno, che la spesa per alcuni servizi sociali non ha solo la caratteristica di redistribuire risorse ai meno abbienti o di organizzare la fornitura di servizi che riducono il rischio a carico dei cittadini. Ha ovviamente anche queste funzioni, ma la sanità ad esempio è legata indissolubilmente alla crescita e la capacità di resistenza di un sistema economico.
Nella pandemia ci siamo resi conto che in effetti l’efficienza ed efficacia del sistema sanitario hanno consentito ad alcuni paesi di rispondere più tempestivamente alla emergenza, evitare chiusure totali, più in generale evitare cadute di attività economica. Una sanità efficace quindi è uno dei presupposti della ripresa.
E sicuramente dobbiamo cambiare alcuni aspetti della nostra sanità, di molti dei quali sapevamo già prima che la pandemia irrompesse sulla scena (Health as an investment, Mckinsey Global Institute). Negli ultimi mesi si è ampiamente discusso di quale sanità costruire partendo dalle lezioni della crisi, uno dei momenti significativi è stato peraltro proprio la sessione sulla sanità del Convegno organizzato da Riparte L’Italia a Bologna la settimana scorsa.
Il punto di partenza dell’analisi deve essere la constatazione della comparativa efficienza della sanità italiana (State of Health in the EU, Lo stato della Sanità in Italia- European Commission and OECD). L’Italia spende per la sanità il 8,8% del PIL circa un punto in meno della media europea, Germania e Francia spendono molto più del 10%. Bisogna peraltro tenere presente che il PIL pro-capite del nostro paese è molto inferiore a quello tedesco ad esempio, quindi la differenza di risorse devolute al sistema sanità è davvero ingente.
La spesa sanitaria italiana in particolare ha avuto un periodo di crescita impetuosa all’inizio del secolo, tutto dipendente dalla spesa fuori controllo di alcune regioni, soprattutto del sud e il Lazio. Gli strumenti di controllo della spesa messi in campo dal 2007 hanno riportato molte regioni su un sentiero sostenibile. La curiosità è che il monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) a livello regionale non rivela alcuna correlazione tra la contrazione della spesa richiesta ad alcune regioni e i livelli di LEA rilevati. La relativa sobrietà della spesa sanitaria negli ultimi 10 anni è stata quindi ottenuta senza una grave perdita di qualità di servizi.
Della spesa totale i ¾ sono spesa pubblica (6.5% del PIL). Il resto è quasi tutto spesa ‘out of pocket’ con ruolo limitatissimo delle assicurazioni sanitarie private.
Nono stante spendiamo pochissimo quindi gli indicatori di performance della sanità italiana non sono particolarmente negativi nella media europea. L’efficacia misurata come mortalità prevenibile e trattabile è tra le più alte in europa (l’area migliore del mondo). In generale sia gli indici di tempestività che di appropriatezza degli interventi sono buoni. Si rileva invece una forte diseguaglianza che ha le radici nelle disparità dei sistemi sanitari regionali, quindi ha un carattere territoriale oltre che sociale.
Alla luce di questa evidenza possiamo però affermare che la compressione della spesa, tenendo invariata la qualità di servizio, ha raggiunto probabilmente livelli insuperabili.
A titolo di esempio i posti letto per 100mila abitanti sono poco più della metà della media europea e in decremento. La medicina primaria ha consentito di evitare moltissimi ricoveri impropri, ma appare chiaro che non possiamo più comprimere l’offerta.
Più nello specifico ci sono alcuni problemi che dovremo affrontare nei prossimi anni con adeguata programmazione di spesa anche in rapporto alla ristrutturazione in atto nella fornitura di sanità nel mondo.
Un primo problema riguarda il personale. La classe medica italiana va incontro a un ricambio generazionale senza precedenti. La quota di medici over 55 è la più elevata d’Europa. Si tratta di programmare questo ricambio con un appropriato potenziamento immediato del sistema formativo dell’istruzione superiore. Analogamente la formazione delle figure infermieristiche e il loro ruolo va adeguato alle esigenze crescenti di trasferimento delle competenze, anche connesso alla domanda di assistenza domiciliare.
Un secondo problema da affrontare è quello della diseguaglianza ed in particolare delle disuguaglianze territoriali. La ampia variabilità dei valori degli indicatori LEA tra regioni meridionali, soprattutto del versante tirrenico, e regioni del centro-nord, deve essere affrontata in maniera definitiva. Va detto che i piani di rientro predisposti dopo il 2007, che hanno compresso la spesa soprattutto nelle regioni meridionali sottoposte a commissariamento, non hanno prodotto un peggioramento dell’assistenza (almeno per come misurata dai LEA), che è rimasta pessima anche quando la spesa esplodeva. A testimonianza del fatto che più che i livelli di spesa a contare per i livelli di servizio è la qualità delle scelte organizzative e la capacità di gestione della spesa stessa.
In ogni caso, ferma restando la necessaria disciplina imposta dal livello nazionale quando vi siano fenomeni di irresponsabilità nelle regioni, il divario assoluto dei LEA propone un vero e proprio divario di cittadinanza (SVIMEZ) tra cittadini di diverse ripartizioni che lo Stato non deve ignorare (una discussione articolata dei divari sanitari di Lagravinese e Resce si può trovare nel recente volume curato da me e dal Prof. De Vincenti sulla questione meridionale per Il Mulino e la Fondazione ASTRID).
Anche perché esso genera costi sociali enormi e trasferimenti perversi di ricchezza dalle regioni povere a quelle ricche. Si pensi solo alla mobilità sanitaria che comporta ogni anno viaggi, soggiorni e rischi per i pazienti che rappresentano una dispersione netta di ricchezza per la nostra comunità nazionale, oltre a una redistribuzione territoriale perversa. L’autonomia deve trovare un limite non solo nelle esigenze di stabilità finanziaria ma anche di tutela dei cittadini dai propri stessi rappresentanti. Soprattutto nel momento in cui si apprestassero strumenti e risorse per recuperare i livelli di LEA.
Un aspetto particolare della spesa italiana già menzionata è l’elevata quota di spesa privata individuale non intermediata e la scarsa diffusione delle assicurazioni sanitarie private.
L’assicurazione sanitaria è il paradigma di riferimento per la letteratura sulle asimmetrie informative: in un mercato non regolamentato a chiedere la polizza saranno tendenzialmente individui con una maggiore rischiosità originaria, fatto che poi rende le polizze molto costose (selezione avversa). Le sottoscrizioni aziendali superano il problema attraverso adesioni collettive. La scarsità in Italia delle grandi organizzazioni che hanno tendenzialmente dimensione e forza contrattuale per avvantaggiarsi di polizze collettive, penalizza questo mercato. Soluzioni innovative vanno trovate per limitare l’asimmetria informativa.
E necessario altresì investire in innovazioni e nella loro gestione e favorire l’accelerazione di trend già in atto da almeno un decennio nella fornitura dei servizi sanitari (The great acceleration in health care: six trends to heed, Mckinsey& Company). In particolare la cura deve traslare più decisamente da un sistema ospedale-centrico a una gestione del paziente decentrata sperimentando modelli diversi, anche basati sugli ospedali, ma ancor più basata sulla cura primaria e l’assistenza per cronici. Non a caso le regioni che hanno meglio resistivo nell’emergenza COVID sono state quelle nelle quali l’assistenza decentrata è stata curata negli ultimi decenni (Veneto in testa).
L’invecchiamento della popolazione suggerisce anche che la cura sanitaria va integrata in maniera crescente con altre prestazioni di welfare, anche per la crescente evidenza sull’importanza della prevenzione.
Analogamente molte situazioni richiedono una maggiore comunicazione e scambio di informazioni tra medici, e una valutazione meno ‘specialistica’ della situazione complessiva dei pazienti anziani (su questo si veda il bellissimo libro sull’invecchiamento ‘Being Mortal’ di Atul Gawande). La digitalizzazione dovrebbe essere finalizzata proprio ad assistere il processo di trasferimento delle informazioni in maniera efficiente.
In ultima analisi abbiamo raggiunto un livello incomprimibile di spesa sanitaria ed è arrivato il momento di adeguare il nostro sistema alle sfide future con appropriati investimenti.
Lo spazio per questi investimenti ci viene oggi dall’occasione di utilizzare le risorse del MES a costi contenutissimi. Va però ricordato che a regime questo richiederà comunque un ripensamento della struttura della nostra spesa pubblica, troppo orientata a trasferimenti, soprattutto pensioni, piuttosto che alla fornitura di servizi per la crescita.
E soprattutto dobbiamo anche ricordare che la spesa di per sé non genera crescita, se non orientata correttamente.
L’episodio di spesa incontrollata degli anni tra il 2000 ed il 2007 in alcune regioni, che non generò alcun dividendo in termini di servizi nelle regioni protagoniste degli sforamenti, ne è la prova.
