Dopo la Cina, l’Italia è, attualmente, tra i paesi europei, lo Stato che ha segnalato il più alto numero di casi clinici all’inizio della pandemia. Il primo caso autoctono del Covid-19 è del 21 febbraio.  Questa emergenza sanitaria da COVID-19 ha determinato molteplici preoccupazioni e cambiamenti nella gestione della gravidanza da parte degli addetti ai lavori e nelle donne gravide.

All’inizio della pandemia si è vissuti da ambo le parti nell’incertezza, non solo rispetto ai possibili effetti del virus qualora la gestante lo avesse contratto, ma anche su quello che poteva essere il percorso nascita più idoneo per arrivare al parto. Si sono modificati molti dei nostri comportamenti: a cominciare dai corsi preparto che sono stati bruscamente interrotti, alla stessa possibilità di incontro tra gestante e ginecologo per i consueti controlli in gravidanza, che hanno dovuto subire notevoli cambiamenti sia in termini di frequenza che di modalità. Si è dovuto regolamentare l’accesso alle strutture ospedaliere per i controlli in gravidanza e per il parto.

Non possiamo sapere quanto durerà la pandemia, ma siamo tenuti ad adottare tutte le precauzioni suggerite da più parti per evitare che si ritorni ad una fase acuta dell’emergenza. Consapevoli dei rischi dell’infezione, senza farci sopraffare dalla paura, dobbiamo rispettare le regole del distanziamento senza trascurare il rapporto umano. Si sente pertanto la necessità di avere una guida clinica per gli operatori sanitari ostetrici e neonatologi.

Dati scientifici

Studi preliminari condotti in Cina, Italia e Stati Uniti, hanno ampiamente dimostrato che le donne in gravidanza non presentavano un aumento del rischio di infezione né di decorso grave della malattia rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, recenti studi hanno rimesso in discussione questi risultati. Si è osservato un aumento, soprattutto nel terzo trimestre, dell’insorgenza di infezione grave da COVID-19 con maggiore numero di accessi in terapia intensiva e rischio di parto pretermine per cause materne. Sono state anche descritte lesioni placentari e trasmissione verticale del virus.

In Italia il Sistema di Sorveglianza Ostetrica (ItOSS) ha condotto uno studio riguardante 146 (84 nella Regione Lombardia) donne affette da SARS-CoV-2 che hanno partorito nei vari ospedali italiani nel periodo 25 febbraio-22 aprile 2020. La diagnosi di infezione è stata eseguita con test RT-PCR attraverso tampone naso-faringeo per 142 gravide e in 4 casi con radiografia del torace; 46 donne hanno manifestato polmonite, 99 sono rimaste asintomatiche, 119 di cittadinanza italiana, 27 straniere.

Da questa disamina si e evidenziata una maggiore manifestazione dei sintomi nelle straniere (48% contro il 28,6%) rispetto alle italiane per una maggiore difficoltà di accesso ai servizi sanitari (mancanza di informazioni, ostacoli linguistici, emarginazione sociale, paura).

Le donne oggetto di studio mostravano le seguenti comorbilità: obesità (22 pz), malattie autoimmune (4 pz), diabete (6 pz), ipertensione (5 pz), condizioni queste presenti maggiormente nelle donne sintomatiche.

In questa popolazione di donne si è osservata la percentuale di parto pretermine, modalità del parto, supporto respiratorio invasivo ove necessario, ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), morbilità e mortalità materna e neonatale.

Nel 69.2% dei casi si trattava di pluripare e nel restante 31,8% nullipare. Il  67,1% ha avuto un parto spontaneo di cui il 25,5% con analgesia epidurale; il 32,9% è stata sottoposta a  TC (modalità prescelta   nel  48,9% delle pazienti con polmonite e  solo nel 25,3% di quelle asintomatiche; in 5 pazienti, nel gruppo delle sintomatiche, è stata praticata la anestesia generale). Il parto spontaneo pertanto resta la via preferenziale e con esso non aumenta il rischio di trasmissione del virus COVID-19 rispetto al taglio cesareo. Indicazione a TC COVID-19 correlata è stata solo nel 7,5%.  

In Italia la percentuale di tagli cesarei durante la pandemia è rimasto in linea con la media nazionale (32,9% e addirittura 25.3% nelle pazienti che non hanno avuto polmonite), mentre gli Stati Uniti ha registrato il 59% dei tagli cesarei nonostante la media nazionale sia inferiore a quella italiana

Il 19,2 % ha avuto un parto pretermine (vs 7% nella popolazione generale) di cui il 31.9% delle pz con polmonite e solo il 13,1% delle asintomatiche. Il 12,3% ad insorgenza spontanea (18casi), il 6,9% dopo induzione del travaglio di parto (3 casi); in urgenza-emergenza 7 casi.

Al momento del ricovero il 28,1% delle pazienti era asintomatico.

I sintomi (febbre 47,9%, tosse 46,6%, astenia 35,6%) sono comparsi nel 9,5% dei casi il giorno del parto e nel 90,5% dei casi nei giorni precedenti. Il 31.9% del gruppo di pz con polmonite ha mostrato dispnea.

All’80% delle pz con sintomi è stata somministrata la idrossiclorochina in associazione con antivirali e antibiotici.

Solo 7 pazienti hanno presentato condizioni critiche per gravi morbilità (2 respiratorie acute con sindrome da distress, 1 insufficienza respiratoria, 1 preeclampsia, 2 emorragie del post partum, 1 trombosi). 11 donne hanno avuto bisogno di supporto ventilatorio invasivo, 2 intubazione orotracheale, Nel 4,8% si è reso necessario un ricovero in terapia intensiva per circa 7 gg.

Non sono state segnalate morti materne.

In questo studio I neonati nell’85% dei casi hanno mostrato Apgar 9-10 e peso >3500 gr.; solo il 3,4% presentava un peso < 1500 gr. Nel gruppo di studio si sono riscontrate 2 MEF a 35 w di gestazione apparentemente non ascrivibili ad infezione da Covid-19

23 neonati sono stati ricoverati in UTIN[1] dei quali 18 nati pretermine (6 < 32w)

Nessun neonato è risultato positivo alla nascita al SARS-Cov-2. Non si sono registrate morti neonatali.

Altri studi hanno confermato che le donne gravide maggiormente colpite da sintomatologia grave da Covid-19 presentavano si fattori di rischio (es. obesità, diabete, ipertensione, malattie autoimmuni, fumo), ma anche che è la stessa fisiopatologia della gravidanza (maggiore sensibilità all’ipossiemia da alterazioni anatomiche e fisiologiche associate alla gravidanza; stato ipercoagulativo determinante un maggiore rischio di trombosi microvascolare polmonare e placentare; alterazione della funzione immunitaria che provoca una risposta infiammatoria predisponente a peggiore evoluzione) che predispone all’ insorgenza di sintomi gravi.

Per ciò che attiene la placenta, è stata riscontrata malperfusione vascolare materna con maggiore rischio di IUGR (ritardo di crescita endouterino). Restano ancora poco conosciuti gli effetti dell’infezione contratta durante il primo e secondo trimestre di gravidanza su feto e placenta.

Si era ipotizzata una trasmissione verticale del virus e un recente studio, al quale ha preso parte l’Università degli Studi di Brescia, pubblicato sul numero di settembre 2020 della rivista “The Lancet”, ha dimostrato con certezza la trasmissione verticale dell’infezione SARS-Cov-2 dalla madre al feto attraverso la placenta mediante il passaggio del virus da cellule circolanti materne ai villi coriali della placenta.

Inatteso è stato il riscontro di reazione infiammatoria placentare solo sul versante materno, senza interessamento di quello fetale (villo coriale), ascrivibile ad un probabile “fenomeno protettivo” che ha permesso un sufficiente scambio nutritizio madre-feto e ha limitato i danni nel feto.

Gravidanza

In merito alla gestione pratica della donna gravida, oltre alle norme igieniche raccomandate alla popolazione generale, si aggiungono specifiche misure di protezione sociale e professionale rivolte alle donne gravide lavoratrici (es. consigliato, ove possibile, il telelavoro).

In caso di gravida positiva al Sars-CoV2, la gravidanza deve essere strettamente monitorata con controllo ecografico ogni 4 settimane al fine di individuare precocemente delle anomalie fetali (iugr, alterazioni flussimetriche). In caso di rischio elevato di parto pretermine resta raccomandata la profilassi corticosteroidea tra la 24^ e la 34^ settimana di gestazione. Importante sottolineare che non si ravvede la necessità di partorire in centri di riferimento salvo per motivi medici/ostetrici o in caso di grave compromissione materna.

Parto

Il timing e la modalità di espletamento del parto nelle gravide affette da SARS-CoV-19 dipendono dalla condizione ostetrica e dallo stato di salute generale della gravida. Il taglio cesareo è raccomandato solo in caso di infezione grave e forte compromissione dello stato di salute della gestante. Nel parto vaginale è consigliata anestesia peridurale onde evitare l’anestesia generale in caso di cesareo urgente. In presenza di infezione attiva da COVID-19, che possa comportare un rischio di ipossiemia fetale, o infezione pregressa, durante la quale si sia sottovalutato il rischio di IUGR, è raccomandato eseguire tracciato cardiotocografico continuo durante la fase attiva del travaglio.

La presenza del partner durante il parto deve essere consentita, purché le sue condizioni di salute siano buone.

Il neonato da madre positiva al COVID-19 deve essere protetto da un eventuale contagio con i mezzi di protezione più idonei, ma non va separato dalla madre.

Puerperio e allattamento

Non esistono controindicazione all’allattamento per le donne COVID-19 positive. Se la mamma è positiva ma asintomatica o con sintomi lievi, non deve essere separata dal bambino e deve privilegiare l’allattamento al seno, con le dovute precauzioni (indossare mascherina, igiene di mani prima e dopo la poppata, disinfezione delle superfici con le quali viene in contatto la mamma). Qualora la mamma positiva dovesse presentare sintomi gravi, viene raccomandata la separazione temporanea dal bambino ma al contempo garantito l’allattamento mediante l’uso di latte spremuto al fine di conservarne la produzione futura e conservare i benefici dell’allattamento al neonato. La degenza in ospedale deve essere il più breve possibile e sarebbe auspicabile organizzare una assistenza domiciliare da parte di una levatrice.

In considerazione dell’aumentato rischio tromboembolico associato all’infezione da COVID-19, la paziente dovrà eseguire in ospedale profilassi prenatale e postnatale per 10 giorni con eparina a basso peso molecolare. Di contro, è raccomandata la sospensione della profilassi con aspirina in caso di infezione acuta.

Riguardo alla vaccinazione Covid-19

Ad oggi non abbiamo evidenze scientifiche, nonostante i molteplici studi in corso, per la somministrazione del vaccino durante la gestazione, comunque questa dovrebbe essere presa in considerazione per le donne in gravidanza che sono ad alto rischio di complicazioni gravi da Covid19 che, complessivamente, riguardano una minoranza di madri e neonati. Se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza subito dopo la vaccinazione, non c’è evidenza scientifica in favore dell’interruzione della gravidanza. Se una donna scopre di essere in gravidanza tra la prima e la seconda dose del vaccino può rimandare la seconda dose dopo la conclusione della gravidanza, eccezion fatta per i soggetti ad alto rischio. Le donne che allattano possono essere incluse nell’offerta vaccinale senza necessità di interrompere l’allattamento.    

BIBLIOGRAFIA

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2. V. Murelli: “Gravidanza, parto e allattamento al tempo del Coronavirus” da OggiScienza –18 Mar 2020
3. L’infezione da SARS Cov2 in gravidanza ed in puerperio: studio dell’Italian Obstetrics Surveillance System (ItOSS) –Mar 2020
4. S. Donati, A Giusti, F. Zambri, F Marchetti, L Sampaolo: COVID -19 in gravidanza, parto ed allattamento: gli aggiornamenti nazionali ed internazionali 9-16 Aprile 2020” da Centro Nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute –ISS   -16 apr 2020
5. S. Donati, A Giusti, F. Zambri, F Marchetti, L Sampaolo: COVID -19 in gravidanza, parto ed allattamento: gli aggiornamenti nazionali ed internazionali 23-30 Aprile 2020” da Centro Nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute –ISS   -30 Apr 2020
6. V. Murelli: “In Sala Parto ai tempi del Covid 19” da OggiScienza – 11 Mag 2020
7. M. Buoncervello, C De Nuccio, C. Morciano, L. Palmisano, R.L. Potenza, M. Puopolo, E. Toschi “Gli studi interventistici per l’emergenza COVID-19” da Gruppo di Lavoro –Trials Clinici –ISS -11 Giu 2020
8. V. Murelli: COVID-19 e gravidanza: i primi dati su come sono andate le cose in Italia” da OggiScienza -06 Lug 2020
9. Da Gynécologie Suisse: Opinione degli esperti della SSGO Ginecologia Svizzera: Infezione da Coronavirus COVID-19, gravidanza e parto. Ago 2020
10. F. Facchetti, M. Bugatti, E. Drera, C. Tripodo, E. Sartori, V. Cancila: “SARS-CoV2 vertical transmission with advers eefects on the newborn revealed through integrated immunohistochemical, electron microscopy and molecular analyses of Placenta” da EBioMedicine (published by the Lancet) Vol 59, 102951, Sept 2020
11. Eric A. Meyerowitz, Aron Richterman, Rajesh T. Ghandi, Paul E. Sax: “Transmission of Sarz Cov-.2: A review of viral, Host and Environmental factors“ da Annals of Internal Medicine- Jan 2021

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[1] Unità di Terapia Intensiva Neonatale.